Patient fick blodproppar efter operation

En patient genomgick ett planerat dagkirurgiskt ingrepp. Efter operationen hade patienten så ont att sjukhusvård behövdes över natten. I samband med inläggningen ordinerades inte blodproppsförebyggande behandling enligt gällande rutin, trots att patienten hade flera riskfaktorer för blodpropp.

Patienten vårdades inneliggande i mer än ett dygn men ingen uppmärksammade att blodproppsförebyggande medicin inte hade ordinerats. Under vårdtiden försämrades patientens cirkulation och andning. En akut röntgenundersökning visade då flera blodproppar i båda lungorna.

Patienten fick därefter blodförtunnande behandling och har inte fått några bestående men.

Utredningen har identifierat flera bakomliggande orsaker till att patienten inte fick rätt behandling. Åtgärder har tagits fram för att minska risken för att något liknande ska inträffa igen. Åtgärderna omfattar bland annat en översyn och uppdatering av befintliga rutiner, förbättrad implementering av rutinerna i det kliniska arbetet samt utbildningsinsatser för medarbetare. Händelsen kommer också att användas i klinikens fortsatta patientsäkerhetsarbete.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Händelser som leder till Lex Maria anmälan har även ett allmänintresse. Därför skickar Region Kronoberg ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.