Fördröjd handläggning efter fallolycka anmäls enligt Lex Maria

Patienten skadade sig i underlivet i samband med ett fall i hemmet och började blöda. Sambandet mellan fallet och blödningen uppmärksammades inte inledningsvis, vilket gjorde att utredning av andra möjliga orsaker fördröjde den fortsatta handläggningen.

Fördröjningen ledde till att patienten vårdades på fel vårdnivå och att en nödvändig operation genomfördes senare än den borde ha gjort.

Efter händelsen har sjukhuset tagit fram åtgärder för att stärka den diagnostiska säkerheten, förbättra kommunikationen mellan vårdens olika delar och säkerställa att patienter med allvarliga skador omhändertas på rätt vårdnivå.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.