Akut behandling av patient med diabetes fördröjdes

En patient med insulinbehandlad diabetes kom till akutmottagningen med ambulans på grund av ett högt blodsockervärde. Undersökning visade att patienten hade utvecklat kraftigt förhöjda blodsockervärden och en påverkan på kroppens ämnesomsättning till följd av otillräcklig insulintillförsel.

Korrekt behandling i form av vätska och insulin ordinerades men på grund av flera samverkande faktorer dröjde det upp mot sju timmar innan behandlingen kunde ges.

Utredningen visar att fördröjningen berodde på en kombination av hög arbetsbelastning på akutmottagningen, brister i kommunikation och ordination, platsbrist på just den avdelning patienten skulle hamna på och viss otydlighet i aktuell riktlinje.

Patienten fick till slut rätt behandling och bedöms inte ha fått några bestående men till följd av fördröjningen.

För att minska risken för att något liknande ska inträffa igen har utredningen föreslagit åtgärder utifrån de bakomliggande orsaker som identifierats och lämnat till klinikerna för bearbetning och genomförande.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.