Patient avled efter försenad diagnos – Region Kronoberg gör Lex Maria-anmälan

En äldre patient lades in på en vårdavdelning på grund av svåra ryggsmärtor som inte kunde hanteras i patientens boende. Patienten hade en nedsatt kognitiv förmåga, och eftersom vårdpersonalen inte inhämtade kompletterande information från andra källor missades viktig omvårdnadsinformation. Dokumentationen av omvårdnaden var också bristfällig.

Under vårdtiden uppmärksammades inte att patienten inte hade avföring. Fokus låg i stället på smärtlindring av ryggbesvären. Efter nästan en vecka på avdelningen blev patienten allt mer orolig, fick bröstsmärtor och började kräkas. Vid undersökning konstaterades att buken var uppspänd, och en röntgenundersökning visade en omfattande förstoppning.

När diagnosen ställdes var patienten inte längre mottaglig för medicinsk behandling och bedömdes vara för skör för operation. Patienten avled inom ett dygn. Dödsorsaken bedömdes vara en lunginflammation som uppkommit till följd av förstoppningen och de kraftiga kräkningar som den orsakat.

För att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen har flera delar av omvårdnadsprocessen analyserats. Åtgärder planeras inom de områden där brister identifierats. Dessa omfattar reviderade checklistor, förbättrad introduktion för medarbetarna, breddinförande av handhållen dokumentation i journalsystemet, översyn av befintliga riktlinjer samt interna utbildningsinsatser.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.