Region Kronoberg anmäler brister vid tvångsåtgärd inom psykiatrin

Händelsen inträffade i samband med att en patient fick sondmatning på grund av allvarlig undernäring. Under vårdtiden hölls patienten fast av personal utan att ansvarig överläkare hade fattat beslut om tvångsåtgärden.

Regionens interna utredning visar på brister i kommunikation, informationsöverföring och följsamhet till medicinska beslut.

Händelsen anmäls enligt Lex Maria för att uppmärksamma bristerna och bidra till att förhindra att något liknande inträffar igen.

Verksamheten har påbörjat ett förbättringsarbete med fokus på tydligare ansvarsfördelning, kommunikation och beslutsvägar i liknande situationer.

Region Kronoberg beklagar det inträffade och tar patientens upplevelse på stort allvar.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.