Fördröjd uppföljning medförde att cancer upptäcktes för sent

En patient med kronisk leversjukdom och ökad risk för levercancer kom på nybesök till en sjukhusmottagning i Region Kronoberg. Som en del av utredningen genomfördes bland annat en ultraljudsundersökning. Undersökningarna visade leversjukdom, men inga tecken på cancer.

Patienten skulle därefter följas upp med regelbundna ultraljudsundersökningar, cirka två gånger per år, för att tidigt kunna upptäcka eventuell cancerutveckling. Läkaråterbesök planerades till efter ett år.

Någon ny tid för uppföljande ultraljud bokades dock inte. Trots att patient och anhörig efterfrågade uppföljning hänvisades de till att en kallelse skulle skickas. Det kontrollerades inte om någon undersökning var bokad.

Det planerade läkarbesöket efter ett år sköts också upp på grund av hög belastning på mottagningen, där patienter med större vårdbehov prioriterades. Följden blev att patienten varken genomgick ultraljudsundersökningar eller läkaruppföljning under cirka två och ett halvt år.

När patienten därefter sökte akutsjukvård på grund av smärtor upptäcktes en spridd cancersjukdom som inte gick att bota. Patienten avled kort efter diagnosen.

Händelsen har utretts genom en händelseanalys inom regionen. Flera åtgärder har beslutats för att minska risken för att något liknande ska inträffa igen. Bland annat ska rutiner och arbetssätt säkerställas, och medarbetare ska utbildas i hur patienter med behov av prioriterad uppföljning identifieras och följs upp på ett säkert sätt.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.