Missade diagnoser vid ultraljudsundersökningar

Två fall har identifierats där hjärtultraljud inte visade de underliggande hjärtfelen. Först efter nya undersökningar vid en annan klinik inom regionen, upp till tio år senare, kunde rätt diagnos ställas.

I båda fallen handlar det om vuxna patienter med olika typer av kvarstående fosterförbindelser i hjärtat. Det är ovanliga tillstånd som kan vara svåra att upptäcka. För att ställa rätt diagnos krävs ibland särskilda ultraljudsundersökningar som kompletterar de rutinmässiga undersökningarna.

I det ena fallet är det svårt att avgöra om den försenade diagnosen har påverkat patientens hälsa. Det kan inte uteslutas att fördröjningen haft betydelse, och det fanns även en risk för allvarligare konsekvenser.

I det andra fallet bedöms en stroke möjligen ha kunnat undvikas om rätt diagnos hade ställts tidigare. Patienten lever idag med kvarstående symtom efter stroken.

Utredningen visar att flera organisatoriska faktorer bidrog till det inträffade.

Regionen har därför genomfört och planerat åtgärder inom flera områden. Bland annat justeras arbetssätt inklusive arbetsbelastning, styrning och ledning samt rutiner och riktlinjer. Insatser görs också för att säkerställa regelbunden kompetensutveckling, förbättra möjligheterna till konsultation mellan kliniker vid svårbedömda fall och flytta vissa undersökningar till en annan klinik inom regionen.

En del av dessa åtgärder var initierade redan innan de båda fallen upptäcktes.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Händelser som leder till Lex Maria anmälan har även ett allmänintresse. Därför skickar Region Kronoberg ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.