Region Jönköpings län

Felaktig inställning av röntgenutrustning  

Dela

Vid en rutinkontroll upptäcktes att patienter har fått en förhöjd stråldos i samband med röntgen vid insättning av pacemaker på Länssjukhuset Ryhov. En analys av givna stråldoser visar att fyra patienter har fått en dos som kan ha medfört en övergående hudrodnad. I enlighet med gällande lagstiftning har Region Jönköpings län gjort en anmälan till Strålsäkerhetsmyndigheten om det inträffade.

Vid insättning av pacemaker röntgas patienten för att säkerställa att pacemakern hamnar rätt. Vid en årlig rutinkontroll av den så kallade C-båge som används vid proceduren upptäcktes att den var felaktigt inställd. De protokoll som används vid röntgen hade återställts till leverantörens inställningar, vilket medförde att de patienter som röntgats fått ungefär dubbelt så hög stråldos som de skulle ha fått enligt ordinarie rutin med optimerade protokoll.

Totalt sett rör det sig om cirka 350 patienter som har utsatts för en högre stråldos än normalt. Stråldoserna som har givits dessa patienter har analyserats för att undersöka vilka risker detta medfört. Analysen visar att fyra patienter har fått en stråldos som kan ha inneburit en övergående mild hudrodnad. Dessa fyra patienter har informerats av medicinkliniken på Länssjukhuset Ryhov om det inträffade. I övrigt bedöms den felaktiga inställningen inte kunnat innebära några konsekvenser för patienterna.

Röntgenutrustningen har nu ställts in för att använda det optimerade protokollet igen. Den mest sannolika förklaring till varför felet uppstod är att det kan ha skett vid underhåll av utrustningen. För att förebygga att något liknande händer igen har metodbeskrivningen för kontroll efter underhåll setts över för att säkerställa att protokollinställningarna överensstämmer med optimerat protokoll.

Då inga allvarliga vårdskador har inträffat faller händelsen inte under lagens krav att göra en anmälan enligt Lex Maria. Däremot har händelsen enligt lag anmälts till Strålsäkerhetsmyndigheten.

Kontakter

Om

Region Jönköpings län
Region Jönköpings län
Box 1024
551 11 JÖNKÖPING

010-241 00 00http://www.rjl.se/

Om Region Jönköpings län

Vi ansvarar för att alla invånare i Jönköpings län har tillgång till en bra sjukvård och förutsättningar för en god hälsa. Vi arbetar också med kultur, kollektivtrafik, tillväxt, infrastruktur och en hållbar utveckling i hela länet. Region Jönköpings län är en politiskt styrd organisation med nära 11 500 medarbetare.

Följ Region Jönköpings län

Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.

Senaste pressmeddelandena från Region Jönköpings län

I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.

Besök vårt pressrum