Felmedicinering kan ha orsakat dödsfall

Händelsen inträffade i augusti på hospice vid Akademiska sjukhuset. Patienten, som var i 70-årsåldern, led av långt framskriden, obotlig cancer och behandlades med blodförtunnande läkemedel efter en blodpropp i ena benet. När han flyttades till hospice skedde ett missförstånd som innebar att han under tre dagar inte fick blodförtunnande läkemedel. Mannen avled senare och hade då andningsbesvär och andra symtom på lunginfarkt.

- Felmedicineringen uppstod när mannen  förflyttades till hospice, där läkemedelsmodulen i Cosmic ännu inte införts fullt ut, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Enligt den interna utredningen uppstod ett missförstånd i läkemedelsbehandlingen. Det framgick av den elektroniska patientjournalen, EPJ, i Cosmic att patienten skulle ha injektioner med blodförunnande läkemedel. Dessa rutiner var dock ännu inte införda inom hospice, där man i stället för läkemedelsmoduler använde ett papperssystem för ordination av injektioner. Efter nyår räknar man med att använda den elektroniska läkemedelsmodulen konsekvent.

Händelsen har Lex Maria-anmälts eftersom sjukhuset ser risker med att läkemedelslistor hanteras i olika system och utebliven läkemedelsbehandling kan ha bidragit till mannens död.

För att förhindra att misstaget upprepas har riskerna med att använda olika system för läkemedelslistor/läkemedelsordination påttalats i berörd personalgrupp. En ändring har gjorts så att injektion av blodförtunnande läkemedel hädanefter registreras i Cosmic.
Information om det inträffade kommer även att spridas på sjukhuset.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21