Ny studie uppmärksammar läkemedelsfel i ApoDos

När patienter med ApoDos, förmärkta läkemedel i påsar, läggs in och skrivs ut från sjukhus kan fel uppstå som i värsta fall kan ge biverkningar. Det framgår av en studie vid Akademiska sjukhuset.

– ApoDos fungerar oftast bra när medicineringen är stabil och patienterna är i hemmet. Det vi sett är problem vid sjukhusinläggningar och när personerna skickas hem. Ibland är felen så allvarliga att man riskerar svåra biverkningar efter hemkomsten, säger Ulrika Gillespie, apotekare vid Akademiska sjukhuset och en av de ansvariga för studien.

Närmare 180 000 patienter i Sverige är i dag anslutna till ApoDos, ett datoriserat system som innebär att apoteket förpackar läkemedel i dospåsar. Det handlar oftast om äldre som tar många läkemedel. Förmärkta påsar gör det lättare att veta vilka mediciner man ska ta vid ett visst tillfälle. Under sjukhusvistelsen är rutinerna annorlunda. Då gör en sjuksköterska på avdelningen i ordning läkemedlen. Vid utskrivningen återgår patienten till ApoDos-systemet.

Vid en kartläggning våren 2010 av sammanlagt 290 ApoDos-beställningar på Akademiska fann man fel i en fjärdedel. I samtliga fall handlade det om överföring av uppgifter från sjukhusets läkemedelslistor till apotekets system, för beställning av nya ApoDos-påsar.

– Som mest hittade vi 14 fel i en och samma beställning. Att det var så vanligt förvånade oss. Överföringen görs fortfarande manuellt av underläkare, inte sällan under tidspress, säger Ulrika Gillespie.

Tanken med att dosförpacka läkemedel i förväg är att öka patientsäkerheten, men vid utskrivningen från sjukhus fungerar inte systemet optimalt. Att det så ofta blir fel beror, enligt Ulrika Gillespie, mycket på att datasystemen inte är kompatibla. Det är lätt att göra fel.

Det vanligaste felet var att läkemedel som skulle ha funnits med i beställningen utelämnats. Andra exempel på fel gällde dosering och hur ofta och i vilken form patienterna skulle ta sina läkemedel. I vissa fall fördes läkemedel över till ApoDos-beställningen som patienten inte längre skulle ha.

– Helt klart behövs åtgärder för att minimera riskerna när läkemedelsinformation ska överföras mellan olika system. Sannolikt är problemen likartade på andra sjukhus i landet. I och med att problemet upptäckts har vi bättre förutsättningar att arbeta förebyggande så att felmedicinering kan undvikas. I väntan på bättre IT-lösningar kan ett sätt vara att man dubbelkontrollerar läkemedelslistorna, säger hon.

Mer information:
Ulrika Gillespie, apotekare/verksamhetsutvecklare samt doktorand vid institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Uppsala universitet, 073-905 92 63

Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21