Brister vid användning av sänggrindar anmäls enligt lex Maria

En patient lämnades i en säng med sänggrindarna felaktigt använda genom att huvudändan var höjd men inte fotändan. Patienten hittades sedan liggandes på magen på golvet med sår på pannan.

Resultatet blev att patienten behövde sjukhusvård under sex dygn på grund av en blödning i hjärnan. Patienten drabbades också av försämrad sväljfunktion som krävde sond via näsan för näringstillförsel.

Den lex Maria-utredning som ligger till grund för anmälan visar att kommunens riktlinjer vid användning av sänggrindar och dess dokumentation inte har följts.

Åtgärderna som återfinns i handlingsplanen syftar till att minimera riskerna för att liknande situation ska inträffa igen och att skapa förutsättningar för att hantera komplexa ärenden och därigenom ge en god patientsäker vård.

Åtgärder som genomförts:

• Göra riktlinjen väl känd och följas vad gäller skyddsåtgärder (ex använda sänggrind). Detta gjordes genom teamkonferenser på samtliga våningar på enheten under mars månad 2022.

Planerade åtgärder:

• Obligatoriskt för samtliga sjuksköterskor att delta i nästa träff med kollegialgranskning av hälso- och sjukvårdsdokumentation.

Uppdragsgivarens kommentar
Åtgärderna följs upp av områdeschef under hösten 2022 tillsammans med aktuell enhetschef samt enhetschef för hälso- och sjukvård.

Kontakt:
Ann Cathrine Aspblad (Upplysningar om utredningen)
Titel: Områdeschef
Telefon: 011-15 12 68

Peter Jansson (Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad)
Titel: Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-1513 38

______________________________________________
Avsändare: Andreas Åsenheim, presskommunikatör
Telefon: 073-584 72 15