Ny kunskapsöversikt avseende abusive head trauma (AHT)

Abusive head trauma (AHT) är ett begrepp som innefattar isolerat skakvåld och trubbigt våld eller en kombination av dessa. Subduralhematom (blödningar under den hårda hjärnhinnan), retinala blödningar (blödningar i näthinnan) och encefalopati (hjärnpåverkan) benämns ibland triaden och har kopplats till AHT. Att just isolerat skakvåld skulle orsaka dessa fynd har dock ifrågasatts vilket lett till en intensiv debatt.

– Det är vår förhoppning att översikten ska utgöra en välgrundad kunskapsbas och därmed bidra till enhetliga och rättssäkra bedömningar, säger Nina Heldring, verksamhetsutvecklare vid Rättsmedicinalverkets Centrum för metodutveckling.

Omdebatterad fråga

2014 prövade Högsta domstolen ett fall av misstänkt grov misshandel genom skakning av ett spädbarn som uppvisade triaden. Domstolen ogillade åtalet med hänvisning till osäkert vetenskapligt stöd för att diagnostisera skakvåld utifrån enbart dessa fynd och symtom.
2016 publicerade Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) en översikt gällande ”triaden” och isolerat skakvåld. Deras slutsats var att det fanns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld. SBU konstaterade också att det fanns ett begränsat vetenskapligt underlag för att triaden och därmed dess delkomponenter kan förekomma vid skakvåld.

SBU-rapporten möttes av kritik från flera håll, bl.a. från Svenska Barnläkarföreningen, och det finns fortfarande olika åsikter om hur SBU-rapporten ska tolkas och tillämpas.
2020 inrättade RMV ett Centrum för metodutveckling, med syfte och förmåga att genomlysa och sammanställa kunskap av betydelse för rättsmedicinska bedömningar.

Enhetlighet i bedömningarna eftersträvas genom en välgrundad och gemensam kunskapsbas, snarare än genom konsensusbeslut. Utifrån att det gått flera år sedan SBU:s översikt genomfördes och att ny kunskap kan ha tillkommit har RMV låtit genomföra en kunskapsöversikt inom AHT. RMV:s översikt har till skillnad från SBU:s översikt inte begränsats till att endast avse isolerat skakvåld, då det många gånger inte kan avgöras om islag förekommit eller inte. I översikten om AHT har rättsläkare med erfarenhet av såväl forskning som praktiskt arbete med denna ärendetyp deltagit.

Svårvärderat kunskapsläge

Enligt RMV:s översikt bedöms det vetenskapliga underlaget fortsatt vara otillräckligt för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld. Nytillkomna studier indikerar att triaden har låg sensitivitet för skakvåld och därmed att inte alla barn som skakas uppvisar skador.

Översikten visar även att triaden i vissa fall kan orsakas av isolerat skakvåld. Detta genom att, med hjälp av föruppsatta kriterier med avsikten att minimera cirkelresonemang, identifiera och sammanställa fallbeskrivningar i litteraturen. I sammanställningen förekommer 40 fallbeskrivningar med erkänd skakning, med och utan islag, där barnet uppvisar omfattande skador enligt den så kallade triaden.

– Då fallrapporter saknar kontrollbetingelser bör dock försiktighet iakttas vid generalisering av resultaten. Mekanismen bakom och därmed frågan om vilka faktorer som är av betydelse för fynden eller om dessa uppstår oberoende av varandra är därtill inte klarlagd, förklarar Nina Heldring, verksamhetsutvecklare vid RMV:s Centrum för metodutveckling.

Även om graden av säkerhet för att bedöma om triaden orsakats av isolerad skakning är fortsatt svårbestämd, så är skakning en tänkbar orsak. I likhet med andra tänkbara orsaker, t.ex. trubbigt våld, behöver isolerad skakning därför beaktas i utredningen och förmedlas i ett rättsmedicinskt utlåtande. Frånvaron av starkt vetenskapligt stöd för att isolerat skakvåld ger upphov till fyndkonstellationen ska inte uppfattas som att fynden inte kan ha uppstått genom annans vållande.

Litteraturgenomgången har inte identifierat några större studier som ger stöd för att icke-traumatiska tillstånd ger upphov till kombinationen inom triaden. Därav finns, liksom för skakvåld, inget starkt vetenskapligt stöd för orsakssambandet mellan triaden och icke-traumatiska tillstånd.

Varje fall måste bedömas individuellt

Triaden kan inte användas som ett enskilt diagnostiskt test utan måste bedömas tillsammans med eventuellt uppgivet trauma, fyndens karaktär (ålder, läge och omfattning), tid mellan symptom och trauma, bakomliggande sjukdomar, andra skador, tid efter förlossningen etc.

– Det förtjänar att påpekas att det är angeläget att alla fall av misstänkt barnmisshandel utreds utifrån fallets karaktär och bedöms individuellt. Barnläkare och rättsläkare är väl förtrogna med hur spädbarn som uppvisar triaden ska utredas, avslutar Nina Heldring.