Särskilt boende anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg efter risk för vårdskada

I samband med att personal på det aktuella boendet delade ut läkemedel till patienternas respektive läkemedelsskåp, skedde en förväxling så att tre patienter fick fel läkemedel. Misstaget upptäcktes efter tio dagar. Patienterna fick inga men av det inträffade.

De bakomliggande orsakerna till händelsen är bland annat avsaknad av tydlig struktur kring enhetens läkemedelsrutiner, brister i introduktion och ansvarsfördelning. Det har även varit otillräcklig uppföljning kring medicinhanteringen av enhetens sjuksköterska. Ledarskapet har inte fungerat fullt ut på grund av hög chefsomsättning, vilket lett till att grupperingar har skapats på enheten med egna rutiner och arbetssätt. Personalen har på grund av stress och tung arbetsbörda inte prioriterat journalföring utan istället de boendenära arbetsuppgifterna.

Åtgärder som tagits fram i handlingsplan:

• Skapa struktur för arbetssätt på enheten genom att samma personal introducerar nyanställda.
• Se över introduktionsmaterial för läkemedelshantering för nyanställda.
• Förtydliga rutiner/riktlinjer gällande läkemedelshantering.
• Utöka sjuksköterskas närvaro på boendet.
• Se över boendets chefsomsättning och utöka chefens närvaro i personalens dagliga arbete.
• Se över boendets grundbemanning.
• Förtydliga vikten av samarbete mellan våning 1 och 2 på enheten för att minska grupperingarna och arbetsbördan.

 

Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Anette Asplund
Titel: tf områdeschef särskilt boende för personer med funktionsnedsättning
Telefon: 011-153190

Kristoffer Unby
Titel: Områdeschef hälso- och sjukvård
Telefon: 011-15 39 74

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93

____________________________________________________________

Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18