Särskilt boende anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg efter risk för vårdskada
Läkemedelsdoser förväxlades för tre patienter på ett särskilt boende för personer med funktionsnedsättning. Vård- och omsorgskontoret anmäler händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
I samband med att personal på det aktuella boendet delade ut läkemedel till patienternas respektive läkemedelsskåp, skedde en förväxling så att tre patienter fick fel läkemedel. Misstaget upptäcktes efter tio dagar. Patienterna fick inga men av det inträffade.
De bakomliggande orsakerna till händelsen är bland annat avsaknad av tydlig struktur kring enhetens läkemedelsrutiner, brister i introduktion och ansvarsfördelning. Det har även varit otillräcklig uppföljning kring medicinhanteringen av enhetens sjuksköterska. Ledarskapet har inte fungerat fullt ut på grund av hög chefsomsättning, vilket lett till att grupperingar har skapats på enheten med egna rutiner och arbetssätt. Personalen har på grund av stress och tung arbetsbörda inte prioriterat journalföring utan istället de boendenära arbetsuppgifterna.
Åtgärder som tagits fram i handlingsplan:
- Skapa struktur för arbetssätt på enheten genom att samma personal introducerar nyanställda.
- Se över introduktionsmaterial för läkemedelshantering för nyanställda.
- Förtydliga rutiner/riktlinjer gällande läkemedelshantering.
- Utöka sjuksköterskas närvaro på boendet.
- Se över boendets chefsomsättning och utöka chefens närvaro i personalens dagliga arbete.
- Se över boendets grundbemanning.
- Förtydliga vikten av samarbete mellan våning 1 och 2 på enheten för att minska grupperingarna och arbetsbördan.
Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Anette Asplund
Titel: tf områdeschef särskilt boende för personer med funktionsnedsättning
Telefon: 011-153190
Kristoffer Unby
Titel: Områdeschef hälso- och sjukvård
Telefon: 011-15 39 74
Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93
____________________________________________________________
Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18
Följ Norrköpings kommun
Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.
Senaste pressmeddelandena från Norrköpings kommun
Louis De Geer Konsert och Kongress i Norrköping säljs till Elite Hotels of Sweden5.7.2024 11:44:01 CEST | Pressmeddelande
Det kommunala bolaget Louis De Geer Konsert och Kongress säljs till Elite Hotels of Sweden. Elite Hotels välkomnar att hela personalen stannar kvar i verksamheten.
Pressinbjudan: Information om Louis De Geer4.7.2024 14:21:36 CEST | Pressmeddelande
Media bjuds in till information om Louis De Geer Konsert och Kongress.
Mer lek, grönska och konst i Klockaretorpsparken3.7.2024 16:37:50 CEST | Pressmeddelande
Klockaretorpsparken har förnyats med nya lekfulla inslag, motorikbana, sittplatser och mer grönska. Dessutom har ungdomar från området varit med och skapat ny konst, med utgångspunkt i tjejers plats i det offentliga rummet, tillsammans med konstnären Ruben Wätte.
Samarbetsavtal tecknat mellan Scenkonst Öst AB, Louis De Geer konsert och kongress AB och Norrköpings kommun2.7.2024 08:35:34 CEST | Pressmeddelande
Den 1 juli 2024 trädde ett nytt samarbetsavtal i kraft mellan Norrköpings kommun, Louis De Geer konsert och kongress i Norrköping AB och Scenkonst Öst AB. Det nya avtalet ökar möjligheterna för att fylla fastigheterna med evenemang, konserter och kongresser och på så sätt skapa en bättre affär och ett bredare utbud för Norrköpings medborgare.
Pressinbjudan: Nyinvigning av Klockaretorpsparken1.7.2024 07:45:00 CEST | Pressmeddelande
Klockaretorpsparken har förnyats med motorikbana, sittplatser och grönska. Ny konst finns också på plats med utgångspunkt i unga tjejers plats i det offentliga rummet.
I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.
Besök vårt pressrum