Särskilt boende anmäls enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg efter risk för vårdskada
Läkemedelsdoser förväxlades för tre patienter på ett särskilt boende för personer med funktionsnedsättning. Vård- och omsorgskontoret anmäler händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
I samband med att personal på det aktuella boendet delade ut läkemedel till patienternas respektive läkemedelsskåp, skedde en förväxling så att tre patienter fick fel läkemedel. Misstaget upptäcktes efter tio dagar. Patienterna fick inga men av det inträffade.
De bakomliggande orsakerna till händelsen är bland annat avsaknad av tydlig struktur kring enhetens läkemedelsrutiner, brister i introduktion och ansvarsfördelning. Det har även varit otillräcklig uppföljning kring medicinhanteringen av enhetens sjuksköterska. Ledarskapet har inte fungerat fullt ut på grund av hög chefsomsättning, vilket lett till att grupperingar har skapats på enheten med egna rutiner och arbetssätt. Personalen har på grund av stress och tung arbetsbörda inte prioriterat journalföring utan istället de boendenära arbetsuppgifterna.
Åtgärder som tagits fram i handlingsplan:
- Skapa struktur för arbetssätt på enheten genom att samma personal introducerar nyanställda.
- Se över introduktionsmaterial för läkemedelshantering för nyanställda.
- Förtydliga rutiner/riktlinjer gällande läkemedelshantering.
- Utöka sjuksköterskas närvaro på boendet.
- Se över boendets chefsomsättning och utöka chefens närvaro i personalens dagliga arbete.
- Se över boendets grundbemanning.
- Förtydliga vikten av samarbete mellan våning 1 och 2 på enheten för att minska grupperingarna och arbetsbördan.
Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Anette Asplund
Titel: tf områdeschef särskilt boende för personer med funktionsnedsättning
Telefon: 011-153190
Kristoffer Unby
Titel: Områdeschef hälso- och sjukvård
Telefon: 011-15 39 74
Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93
____________________________________________________________
Avsändare: Lana Brunell, pressansvarig
Telefon: 0730-20 17 18
Följ Norrköpings kommun
Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.
Senaste pressmeddelandena från Norrköpings kommun
Allvarliga kvalitetsbrister anmäls enligt lex Sarah12.2.2025 16:00:00 CET | Pressmeddelande
Socialkontoret har gjort en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gällande allvarliga missförhållanden på ett LSS-boende. Verksamheten har saknat gemensamma arbetssätt att stötta en boende som levt i en destruktiv relation.
Pressinbjudan: Fina prestationer hyllas med guldmiddag i Stadshuset12.2.2025 13:52:09 CET | Pressmeddelande
Torsdag den 13 februari firar Norrköpings kommun personer som under 2024 utmärkt sig inom idrott, näringsliv eller kultur.
Norrköpings kommuns första vattentjänstplan är klar12.2.2025 09:09:47 CET | Pressmeddelande
Norrköpings kommuns första vattentjänstplan, som antogs i kommunfullmäktige i januari 2025, visar hur Norrköping på både kort och lång sikt ska säkra behovet av allmänna vattentjänster. Den tar även upp vilka åtgärder som behövs för att hantera extrema väderhändelser, som kraftiga regn, höga vattennivåer i sjöar, vattendrag och hav samt risker med skred och erosion.
Pressinbjudan: Nationell tyst minut för Örebro uppmärksammas med ceremoni och klockspel på Tyska torget10.2.2025 14:24:42 CET | Pressinbjudan
För att hedra offren i förra veckans våldsattentat i Örebro uppmärksammar Norrköpings kommun den nationella tysta minut som statsministern bjudit in till tisdag den 11 februari.
Pressinbjudan: Upplev Matti Kallioinens spektakulära installation Homunculus6.2.2025 07:57:51 CET | Pressinbjudan
Norrköpings Konstmuseum presenterar Homunculus, konstnären Matti Kallioinens spektakulära installation som inte lämnar någon oberörd. Homunculus är en omslutande och tankeväckande totalupplevelse, där spöklika varelser får liv med ljud, ljus, färg, rök och luft. Utställningen öppnar den 15 februari.
I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.
Besök vårt pressrum