Patient fick bestående skada efter ryggbedövning

En äldre svårt sjuk patient fick i samband med ett planerat operativt ingrepp en ryggbedövning i smärtstillande syfte under och efter operationen.

Efter några dagar fick patienten sakta tilltagande symptom med nedsatt känsel och rörelseförmåga i nedre delen av kroppen. Detta uppmärksammades inte på rätt sätt från början och därefter kopplades inte symptomen ihop med ryggbedövningen på ett riktigt sätt.

Först två veckor senare genomfördes en magnetröntgen som visade en blödning i ryggen som pressade på ryggmärgen. Blödningen medförde att patienten fick en bestående känsel- och rörelsenedsättning i nedre delen av kroppen.

Blödning i ryggen är en ovanlig, men välkänd, komplikation till ryggbedövning som måste upptäckas och behandlas snabbt. I detta fall var de försiktighetsåtgärder som krävs inför ryggbedövning vidtagna, men de kontroller som genomförs för att upptäcka eventuella komplikationer var inte tillräckliga. Framför allt så tolkades de inte på rätt sätt och inte tillräckligt snabbt. Därför väljer Regionen att anmäla sig själv enligt Lex Maria.

Den genomförda utredningen föreslår flertalet åtgärder innefattande utbildningsinsatser, översyn kring vårddokumentation och informationsöverföring samt förenkling och förtydligande av gällande riktlinjer för att det inträffade inte ska kunna upprepas.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.