Planerat dagkirurgiskt ingrepp ledde till en veckas sjukhusvård

Patienten var planerad för ett urologiskt dagkirurgiskt ingrepp på operationsavdelningen. Under ingreppet användes ett spoldropp i urinvägarna för att skölja bort operationsmaterial och blod.

Under operationen hamnade mycket spolvätska på golvet, och någon kontinuerlig och noggrann kontroll av vätskeförlusten genomfördes inte. Det fanns misstanke om att en del av vätskan läckte in i bukhålan, då patientens buk blev spänd. Trots detta vidtogs inga åtgärder, och operatören uppfattade inte den oro som fanns hos övrig operationspersonal.

Efter uppvaknandet mådde patienten dåligt med smärta och andningsbesvär. Patienten sövdes därför på nytt, och det konstaterades att cirka två liter spolvätska fanns fritt i bukhålan. Vätskan behövde tömmas via dränage.

Till följd av händelsen behövde patienten respiratorvård samt cirka en veckas sjukhusvård. Förutom en avsevärt förlängd vårdtid har patienten haft besvär med bland annat smärta och blödning från urinvägarna samt har kvarstående problem, bland annat med urinläckage.

För att förhindra att liknande händelser inträffar igen har förslag tagits fram om nya rutiner samt förbättring av befintliga rutiner och deras implementering. Kommunikation och samarbete mellan operationsteamets medlemmar har också uppmärksammats som ett viktigt förbättringsområde, och händelsen har använts som underlag för lärande.

Chefläkaren har anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.