Region Kronoberg anmäler passiv handläggning av diabetesfotsår

En patient med känd diabetes sökte vårdcentral för ett svårläkt sår på en tå. Man provade bland annat att ge antibiotika men följde inte upp sårläkningen i tillräckligt stor utsträckning. Först efter flera månader remitterades patienten vidare till fotteamet på sjukhusets diabetesmottagning. Så småningom behövde tån amputeras.

Det går inte säga säkert om amputationen hade gått att undvika men det är känt att svårläkta fotsår hos diabetiker ska ses som ett allvarligt tecken och behöver följas upp aktivt. Riktlinjer för detta finns men har inte följts här. Bristande kommunikation mellan inblandad läkare och sjuksköterska samt bristfällig planering har bidragit. Enheten har efter händelsen haft utbildning av regionens sårsköterska för att minska risken för liknande händelser.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.