Särskilt boende anmäls enligt lex Maria efter risk för vårdskada

Händelsen inträffade i augusti 2023. En patient i livets slutskede vårdades på det aktuella boendet i samverkan med specialistenhet från Region Östergötland. Bristande kommunikation och samverkan mellan vårdgivarna resulterade i att patienten fick en större mängd läkemedel av typen opioider och lugnande på sitt sängbord att ansvara för själv. Patienten tog samtliga vid samma tillfälle i tron om att det var rätt. Överdoseringen ledde till försämrad andningsfunktion och tillståndet var allvarligt. Patienten behandlades med antidot och överlevde.

Det visade sig att patienten dessutom bar felaktig dosering av smärtplåster då ett gammalt plåster inte avlägsnats vid plåsterbyte. Sannolikt bidrog det också till överdoseringen.

De bakomliggande orsakerna till händelsen är bland annat bristande kommunikation mellan sjuksköterska på boendet och specialistkliniken, otydlig/bristfällig dokumentation i patientjournalen och bristande följsamhet av enhetens läkemedelsrutin.

Åtgärder som har tagits fram i handlingsplanen:

• Genomgång i tydlig och strukturerad dokumentation i patientjournalen för sjuksköterskor. 
• Utbildning för tydlig och strukturerad kommunikation.
• Genomgång av läkemedelsrutin avseende plåsterbyte för sjuksköterskor.
• Rutiner att efterfråga och säkerställa att överenskomna arbetssätt följs med samordning och SIP (samordnad individuell planering) för att förtydliga ansvarsområden vid samverkan med annan vårdgivare.
• Undersöka möjligheten att effektivisera det digitala verksamhetssystemet Cosmic LINK genom att låta gemensamma patientärenden få vara öppna för fortsatt dialog.

Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Kristoffer Unby
Titel: områdeschef
Telefon: 011-15 39 74

Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska 
Telefon: 011-15 18 93

___________________________________________________________

Avsändare: Linda Månzén, pressansvarig
Telefon: 0725-84 72 15