Särskilt boende anmäls enligt lex Maria efter risk för vårdskada
En patient på ett särskilt boende fick i sig fel mängd läkemedel. Nu anmäler vård- och omsorgskontoret händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Händelsen inträffade i augusti 2023. En patient i livets slutskede vårdades på det aktuella boendet i samverkan med specialistenhet från Region Östergötland. Bristande kommunikation och samverkan mellan vårdgivarna resulterade i att patienten fick en större mängd läkemedel av typen opioider och lugnande på sitt sängbord att ansvara för själv. Patienten tog samtliga vid samma tillfälle i tron om att det var rätt. Överdoseringen ledde till försämrad andningsfunktion och tillståndet var allvarligt. Patienten behandlades med antidot och överlevde.
Det visade sig att patienten dessutom bar felaktig dosering av smärtplåster då ett gammalt plåster inte avlägsnats vid plåsterbyte. Sannolikt bidrog det också till överdoseringen.
De bakomliggande orsakerna till händelsen är bland annat bristande kommunikation mellan sjuksköterska på boendet och specialistkliniken, otydlig/bristfällig dokumentation i patientjournalen och bristande följsamhet av enhetens läkemedelsrutin.
Åtgärder som har tagits fram i handlingsplanen:
- Genomgång i tydlig och strukturerad dokumentation i patientjournalen för sjuksköterskor.
- Utbildning för tydlig och strukturerad kommunikation.
- Genomgång av läkemedelsrutin avseende plåsterbyte för sjuksköterskor.
- Rutiner att efterfråga och säkerställa att överenskomna arbetssätt följs med samordning och SIP (samordnad individuell planering) för att förtydliga ansvarsområden vid samverkan med annan vårdgivare.
- Undersöka möjligheten att effektivisera det digitala verksamhetssystemet Cosmic LINK genom att låta gemensamma patientärenden få vara öppna för fortsatt dialog.
Kontakt:
Upplysningar om utredningen:
Kristoffer Unby
Titel: områdeschef
Telefon: 011-15 39 74
Upplysningar om bedömning av allvarlighetsgrad:
Ermioni Coxidou
Titel: medicinskt ansvarig sjuksköterska
Telefon: 011-15 18 93
___________________________________________________________
Avsändare: Linda Månzén, pressansvarig
Telefon: 0725-84 72 15
Följ Norrköpings kommun
Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.
Senaste pressmeddelandena från Norrköpings kommun
Pressinbjudan: Invigning av offentliga konstverk i Sandbyhov30.4.2024 09:00:17 CEST | Pressmeddelande
Välkommen när två nya offentliga gestaltningar av konstnären Veronica Brovall invigs vid Sandbyhovs fritidsgård och idrottshall i Norrköping. Konstnären finns på plats för att berätta mer om skulpturerna I Have a Dream och Glöm inte att det finns stjärnor.
SM-guld i svets till elev på Bråvallagymnasiet26.4.2024 14:08:02 CEST | Pressmeddelande
Melcer Stenberg, som utbildar sig till rörtekniker med svetscertifikat, tog hem guld i Yrkes-SM i svets på torsdagen.
Brister i bemötande anmäls enligt lex Sarah25.4.2024 09:12:42 CEST | Pressmeddelande
Vård- och omsorgskontoret i Norrköpings kommun anmäler en händelse gällande ett allvarligt missförhållande. En medarbetare har utsatt en brukare för fysiskt kränkande behandling. Händelsen har inträffat i en bostad med särskild service enligt LSS i Norrköpings kommun, och den bedöms av vård- och omsorgskontoret som ett missförhållande och anmäls till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Sarah.
Krogar mot Knark – en del av medborgarlöftet25.4.2024 07:25:02 CEST | Pressmeddelande
Utifrån det medborgarlöfte Norrköpings kommun och polisens antog för 2023/2024 inleds nu arbetet med den kunskapsbaserade metoden Krogar mot Knark. Det syftar till att skapa en trygg och säker krogmiljö fri från narkotika. I veckan besöker representanter från kommunen och polisen hotell och restauranger i Norrköping som visat intresse för att bli certifierade för sitt arbete mot droger.
Fortsatt förbättrat företagsklimat i Norrköpings kommun24.4.2024 11:48:41 CEST | Pressmeddelande
Den årliga företagsklimatsmätning av kommunal myndighetsutövning, där offentlig upphandling ingår, visar att Norrköping fortsätter att förbättra sitt resultat 2023 och har klättrat fem placeringar i ranking från plats 70 till 65. Mätningen görs av Stockholm Business Alliance (SBA) och Sveriges kommuner och regioner (SKR).
I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.
Besök vårt pressrum