Förväxling av läkemedel gav patient starkt obehag

En patient med allergi mot getingstick tillkallade ambulans efter att ha blivit stucken av en geting. När ambulansen kom fram var patienten svullen i sina luftvägar och hade svårt att andas.

Efter att patienten fått inledande behandling skulle uppföljande behandling ges med ett annat läkemedel. Då skedde en förväxling och ett potent läkemedel gavs felaktigt intravenöst. Detta medförde ett starkt obehag för patienten och då upptäcktes förväxlingen. 

Kontakt togs med läkare som ordinerade läkemedel som lindrade obehaget under tiden patienten fördes in till sjukhus. På sjukhuset togs patienten om hand och observerades tills symptomen försvunnit.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria då det felaktigt administrerade läkemedlet i värsta fall kunnat orsaka allvarlig skada för patienten.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.