Kindtand drogs felaktigt ut – anmäls enligt Lex Maria

Patienten sökte vård via helgjouren på grund av tandvärk och uppgav själv att hen hade problem med en visdomstand. Patienten fick morfin och en tid bokad för att dra ut tanden.

Tandläkaren som sedan drog ut tanden borde ha reagerat på att det inte fanns visdomständer och kommit fram till att det var olämpligt att dra ut tanden. Det framgick på röntgenbilder som tandläkaren tittade på att patienten saknade anlag för visdomständer. Men tanden drogs ut och först vid ett vanligt tandläkarbesök elva månader senare upptäcktes misstaget.

För att det inte ska kunna inträffa igen har Folktandvården tagit fram nya riktlinjer samt genomfört en halvdagsutbildning för samtliga behandlare.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.