Patient fick vätska för snabbt och en för hög dos läkemedel

Patienten uppsökte vård på grund av kräkningar och viktnedgång. En förträngning av magmunnen misstänktes och operation planerades kommande dag. I väntan på operation ordinerades ett näringsdropp via en infusionspump. Pumpen ställdes in på felaktig hastighet så att hälften av den vätska som planerades under ett helt dygn istället gavs på en timme.

Vid ett senare tillfälle efter operationen ordinerades patienten ett smärtstillande läkemedel. Koncentrationen av läkemedlet som ordinerades var endast en fjärdedel av den vanliga styrkan som brukar ordineras. Detta uppmärksammades inte och patienten erhöll därför ett läkemedel som var fyra gånger starkare än avsett.

I båda fallen uppmärksammades misstagen efter cirka en timme och rätt åtgärder kunde sättas in i form av att avbryta pågående dropp samt övervaka patienten noggrant för eventuella biverkningar. Inga sådana biverkningar eller skador noterades och patienten kunde sedan skrivas hem från sjukhuset.

För att det inträffade inte ska upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.