Patient fick fel tand borttagen – händelsen anmäls enligt lex Maria

Patienten sökte vård för besvär från en visdomstand och fick först antibiotika. Vid ett senare besök skulle visdomstanden tas bort. Då togs tanden framför visdomstanden bort av misstag.

Tandläkaren upptäckte felet under behandlingen, men då gick tanden inte längre att rädda. Patienten informerades direkt om det som hade hänt och har fått fortsatt vård.

Folktandvården har utrett händelsen och vidtar åtgärder för att minska risken att något liknande händer igen. Innan behandlingen påbörjas ska tandläkare och assisterande personal tillsammans räkna och kontrollera vilken tand som ska behandlas. Det ska minska risken för felbehandlingar.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.