Pågående hjärtinfarkt missades
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria av en försenad upptäckt av en akut hjärtinfarkt.
Patienten hade en planerad tid på vårdcentralen för ett annat bekymmer och nämnde vid besöket pågående smärta i bröstet med utstrålning till hals och vänster arm. Sjuksköterskan som träffade patienten beslutade att EKG skulle tas och gick därefter för att rapportera till läkare.
På grund av missar i kommunikationen tittade varken läkare eller sjuksköterska på EKG:t och beslut togs om att skicka hem patienten med återbesök dagen efter, detta trots att EKG visade tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt. Dagen efter mådde patienten bra och bröstsmärtorna nämndes inte vid besöket.
Först när svar på blodprover anlände på eftermiddagen upptäckte man att något inte stämde och patienten skickades in för vidare omhändertagande. Upptäckten och omhändertagandet av hjärtinfarkten försenades med runt 30 timmar vilket bidragit till en större skada på hjärtmuskeln.
Utredningen har visat på en kombination av brister i rutiner på vårdcentralen och brister i inblandad läkares arbetssätt. Man har på vårdcentralen justerat sina rutiner så att alla EKG måste signeras och planerar utbildning i säker kommunikation. Inblandad läkare är redan under prövotid hos IVO och iakttagna brister har därmed rapporterats dit. Läkarens uppdrag i regionen har avslutats.
Lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.
Nyckelord
Kontakter
Gunilla ÖstgaardChefläkare primärvården
Tel:0470-58 82 80Tel:0720-83 18 89gunilla.ostgaard@kronoberg.seMarie LendahlsPressekreterare Region Kronoberg
Tel:0470-58 96 70Tel:0709-84 44 22marie.lendahls@kronoberg.seFölj Region Kronoberg
Abonnera på våra pressmeddelanden. Endast mejladress behövs och den används bara här. Du kan avanmäla dig när som helst.
Senaste pressmeddelandena från Region Kronoberg
40 miljoner för att öka läkarbemanningen i Region Kronoberg28.6.2024 11:47:54 CEST | Pressmeddelande
Det nya arbetstidsdirektivet om dygnsvila och arbetstidsförläggning får stora konsekvenser för läkarbemanningen i Region Kronoberg. Regionfullmäktige har därför beslutat att tillföra 40 miljoner kronor till hälso- och sjukvårdsnämnden, för att kunna öka läkarbemanningen – framför allt vid Lasarettet Ljungby.
Ett fall av mässling har upptäckts i Kronoberg28.6.2024 09:29:38 CEST | Pressmeddelande
En man med mässling vårdas just nu på centrallasarettet i Växjö. Mannens tillstånd är stabilt, och han vårdas isolerad. Han har insjuknat efter att sannolikt ha blivit smittad utomlands.
Susanne Magnusson blir ny sjukhuschef i Region Kronoberg26.6.2024 13:38:25 CEST | Pressmeddelande
Den 1 oktober börjar den nya chefen för sjukhusvården i Region Kronoberg: Susanne Magnusson. Hon kommer närmast från Region Dalarna, där hon varit divisionschef för området medicin på fyra sjukhus. – Jag vill skapa förutsättningar för att vården ska bli riktigt bra för både invånare och medarbetare, och jag vill göra det tillsammans med andra, säger Susanne Magnusson.
Alternativa sätt att driva Lasarettet Ljungby ska utredas tillsammans med kommunerna i västra Kronoberg25.6.2024 13:59:22 CEST | Pressmeddelande
I slutet av maj redovisades utredningen ”Samplanering av vårdens innehåll” för regionstyrelsen i Region Kronoberg. I samband med det beslutade styrelsen om flera uppdrag – bland annat att utreda alternativa former för att driva Ljungby lasarett. Nu har Region Kronoberg påbörjat en dialog med kommunerna Ljungby, Älmhult och Markaryd, för att undersöka möjligheterna att driva sjukhuset på ett nytt sätt.
Länets kvinnor nöjda med förlossningsvården24.6.2024 10:13:03 CEST | Pressmeddelande
2023 års graviditetsenkät visar att nio av tio kvinnor i Kronobergs län känner sig trygga med sin förlossningsvård. Enkäten ger en tydlig bild av att regionens satsningar har gett resultat och att vården möter kvinnornas behov.
I vårt pressrum kan du läsa de senaste pressmeddelandena, få tillgång till pressmaterial och hitta kontaktinformation.
Besök vårt pressrum