Region Kronoberg anmäler fördröjning vid akut kejsarsnitt

En gravid patient sökte vård i vecka 27 på grund av blödningar och värkar. Vid den första bedömningen beslutade vårdteamet att genomföra ett akut kejsarsnitt, och förberedelser för detta påbörjades. Under processen uppstod dock olika uppfattningar i teamet, vilket ledde till att beslutet ändrades och förlossningen fördröjdes. Efter fortsatt observation bedömdes riskerna för patient och barn som så stora att kejsarsnittet genomfördes.

Det fördröjda kejsarsnittet innebar risker för både patienten och barnet. Ingen vårdskada har inträffat, men bedömningen är att det fanns en risk för att vårdskada kunde ha uppstått.

För att förhindra att något liknande händer igen har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Fokus ligger särskilt på att förbättra teamarbetet i akuta situationer och att fortsätta arbeta med att säkerställa diagnostisk säkerhet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.