Ny forskning: Behandling mot substansberoende för att minska rättspsykiatriska patienters återfallsrisk

Beroende eller missbruk av substanser – inom psykiatrin benämnt substansbrukssyndrom eller SUD – är mycket vanligt förekommande bland personer som döms till rättspsykiatrisk vård. Inom rättspsykiatrisk forskning kallas dessa patienter ofta för ”triply troubled” eftersom de har problem på tre områden: psykisk störning, beroendeproblematik och brottslighet. Nu visar forskning att denna patientgrupps beroendeproblematik behandlas i alldeles för liten utsträckning inom den rättspsykiatriska slutenvården. Detta riskerar att leda till högre risk för återfall i brott – och onödigt långa vårdtider.

- Vi vet att den här gruppen löper större risk än patienter utan substansbrukssyndrom att återfalla i brottslighet. Substansbruk förvärrar ofta psykiatrisk problematik såsom psykossymptom och sänker bland annat personens impulskontroll. Gruppen löper också en hög risk att dö i förtid av överdoser, självmord eller sjukdomar. Trots detta är substansberoendet hos gruppen generellt sett både underutrett och underbehandlat inom den rättspsykiatriska slutenvården jämfört med många andra typer av psykiska störningar, säger Malin Hildebrand Karlén, psykolog vid Rättsmedicinalverket och docent vid Centrum för etik, juridik och mental hälsa (CELAM) vid Göteborgs universitet.

Ingen homogen grupp

Inom forskningsprogrammet FORevidence ingår ett samarbete mellan Göteborgs Universitet, Rättsmedicinalverket samt Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö, forskningsprojektet ”Substance abuse: treatment and assessment within forensic psychiatric care”, lett av forskarna Malin Hildebrand Karlén och Johan Green. Resultaten visar att gruppen ”triply troubled” är allt annat än homogen: den består snarare av undergrupper, med olika kombinationer av psykiska diagnoser och beroendeproblematik. Enligt studien är de tre vanligaste problemkombinationerna: psykossymptom+blandmissbruk, psykossjukdom+cannabisbruk, och personlighetssyndrom+brett blandmissbruk. 

Okunskap trolig orsak

Varför nyss nämnda patienter inte behandlas för beroendeproblematik inom den rättspsykiatriska slutenvården skulle kunna bero på okunskap, enligt Malin Hildebrand Karlén. 
- Jag tror tyvärr att den felaktiga uppfattningen ofta förekommer, bland både vårdpersonal och patienter, att om en person med substansberoende bara hålls borta från den aktuella substansen tillräckligt länge och levt i drogfria rutiner under ett längre tag så är problemet ur världen. Så fungerar det dock inte för de flesta, och särskilt inte för personer som har omfattande psykiatrisk problematik. Återkommande återfall i missbruk och brottslighet är vanligt för en andel av gruppen som tidigare i livet har genomgått rättspsykiatrisk slutenvård, utvecklar Malin Hildebrand Karlén.

Hög risk för återfall i brott

Annan forskning vid Rättsmedicinalverket har kunnat konstatera att vårdtider för rättspsykiatriska patienter där vården inte är belagd med särskild utskrivningsprövning tenderar att vara längre än vad som är befogat utifrån det psykiatriska vårdbehovet. Samma forskning visade också att substansbrukssyndrom var en av faktorerna som sågs hos patienter med längre vårdtider. Enligt riskbedömningsinstrument som används inom rättspsykiatrisk utredning och vård är substansmissbruk en av de riskfaktorer som beaktas. Om ingen aktiv behandling ges mot substansberoende bidrar detta snarare till att skapa en osäkerhet kring hur patienten skulle agera efter utskrivning – om man då skulle ta något som förvärrar den psykotiska problembilden och resultera i aggressivt agerande igen.

Kopplingen mellan substansberoende och längre vårdtider kan därför ha ett samband med bristen på lämplig utredning och behandling mot substansberoende, enligt Malin Hildebrand Karlén.

- Om en rättspsykiatrisk slutenvårdspatient parallellt med den psykiatriska behandlingen även ges aktiv och personanpassad behandling för sitt substansberoende så ökar förutsättningarna för att patienten ifråga ska kunna förstå hur det psykiska måendet kan försämras av substansanvändning och hur de praktiskt bör agera när de känner sug efter alkohol/droger. Genom att vården skapar sig en bättre förståelse för hur just denna persons substansberoende tar sig uttryck och kan öka personens risk för återfall i allvarlig brottslighet kan vården och kommunen tillsammans skapa bättre anpassat yttre stöd för personen efter utskrivning för att förhindra sådana återfall, förklarar Malin Hildebrand Karlén.  

Svårt men möjligt

Att behandla samsjuklighet, när personen har ett missbruk/beroende samtidigt som annan psykisk störning, är svårt och kräver kunskap och långa tidsperspektiv. Här finns behov av utbildningsinsatser, inklusive praktiska övningar och diskussioner där man får öva på hur kunskapen kan anpassas till patienternas komplexa problembilder.

- Kunskapen finns om hur viktigt det är att behandla de psykologiska aspekter som bidrar till  att skapa cravings hos personen och vidmakthåller personens substansberoende. Detta är centralt även om personen har varit drogfri en längre period. Att vid samsjuklighetsbehandling inom rättspsykiatrisk slutenvård ge behandling för substansberoende som har anpassats till personens psykiatriska problembild – och de psykologiska drivkrafter i denna som kan öka risken för återfall i substansmissbruk – är enligt min uppfattning en central pusselbit i att minska antalet återfall i våldsbrott efter avslutad rättspsykiatrisk vård, avslutar Malin Hildebrand Karlén.

Arbetet pågår

Enligt Malin Hildebrand Karlén finns det vissa kliniker i Sverige som börjat arbeta systematiskt och långsiktigt med att förbättra läget avseende utredning och behandling av beroendetillstånd, t.ex. Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö. Kliniken har i samverkan med forskare vid CELAM arbetat fram ett vårdprogram för substansbrukssyndrom som nu beforskas samt genomfört utbildningsinsatser för personalen. Det finns i dagsläget fortfarande många kunskapsluckor kring patientgruppens vårdbehov apropå samsjuklighet och psykologiska faktorer som ökar deras risker för återfall i missbruk. Denna kunskap behövs för att vägleda hur rättspsykiatrisk vård mot denna problematik bör läggas upp för att vara effektiv för patienten.