Framtidens vårddokumentation fokus för lärande seminarium

– Både för lite vårddokumentation eller felaktigheter i registreringen ligger bakom många avvikelser inom vården. Främsta syftet med lärande seminarier är att informera om pågående utveckling nationellt och regionalt, skapa dialog och ge inspiration i arbetet med hälsoinformatik och vårddokumentation, säger Nina Karlsson, vårdutvecklare inom vårddokumentation, Akademiska sjukhuset.

Sedan 1994 arrangeras lärande seminarier två gånger om året. Det övergripande temat är kvalitet och patientsäkerhet med anknytning till vårddokumentation. På nästa seminarium 21 maj presenteras bland annat taligenkänning, en stor förändring i hur man dokumenterar i Cosmic, den elektroniska patientjournalen.

– Taligenkänning innebär att man talar in det som ska dokumenteras, ett komplement till att skriva själv och/eller använda digital diktering. Med taligenkänning får både patienter och vårdpersonal tillgång till journalen tidigare, säger Nina Karlsson.

På seminariet lyfts ytterligare en kommande förändring, ”Att göra patient”, som innebär att man registrerar digitala checklistor om vad som ska göras med patienten vid olika tillfällen under dagen och vårdtiden. Enligt Nina Karlsson kommer detta att innebära att alla lappar och kom ihåg förflyttas till journalen och i stället blir digitalt.

– Här i Uppsala startade övergången från pappersjournal till e-journal för 20 år sedan. Det har inneburit en stor förändring i arbetssätt. Även i den elektroniska patientjournalen Cosmic har mycket utveckling skett. För att kunna hitta information i rätt tid är det viktigt att alla dokumenterar rätt och på samma sätt, framhåller hon.

När lärande seminarier introducerades på 1990-talet hade sjuksköterskor inte samma vana att dokumentera som exempelvis läkare och det behövdes utbildning om hur och vad som en sjuksköterska skulle dokumentera.
 
– I dag handlar frågeställningarna mer om vad som ska dokumenteras i det patientnära arbetet och av vilken profession, men också hur man gör det på ett strukturerat och korrekt sätt. Det handlar mycket om vilken information man vill ha ut från journalen och var man hittar den information man söker. Deltagarna under seminariet brukar få många idéer hur de kan göra och inblick i det nya som kommer, säger Nina Karlsson och fortsätter:

– En journal som är rätt strukturerad kan underlätta det dagliga arbetet för all hälso- och sjukvårdspersonal som ansvarar för vårddokumentationen. Det gäller dokumentationsansvariga sjuksköterskor, men också personer inom olika hälsoprofessioner, kvalitetssamordnare, läkare, verksamhetschefer, avdelningschefer och gruppchefer.

FAKTA: Taligenkänning i Region Uppsala

• Från att ha bedrivits som ett försök med ett begränsat antal användare inför Region Uppsala på bred front möjligheten att använda automatisk taligenkänning för att dokumentera i journalsystemet. Alla användare av Cosmic inom de tre vårdförvaltningarna får tillgång till funktionen.
• Tidigare har diktering varit något som framför allt varit tillgängligt för läkare, där medicinska sekreterare skrivit in anteckningen i journalsystemet.
• I och med taligenkänning får alla professioner möjlighet att tala in sina anteckningar i stället för att skriva. Det spar en hel del tid för många användare och innebär framför allt att journalanteckningen blir tillgänglig för övrig personal och för patienten direkt, utan fördröjning.
• Förvaltningarna har kommit olika långt i planeringen för införandet. På Akademiska sjukhuset har man definierat två olika huvudspår; ett för att hantera användare som aktivt hör av sig för att få funktionen och ett som kommer att arbeta mer strategiskt med en organisatorisk enhet i taget. I nuläget väntar ett antal enheter på att få starta.
• På Akademiska finns idag 350 aktiva användare, men antalet ökar snabbt. Nära vård och hälsa och Lasarettet i Enköping arbetar aktivt med sina respektive projekt. En del av arbetet är att sprida information och att utbilda användare, där lärandeseminariet är en viktig kanal.